- 入居申込書（ご本人・ご家族記入）
- 診断書（治療中の病気があれば主治医にご相談ください）
- 個人情報の取扱いに関する同意書
- 緊急連絡票（連絡先2名以上推奨）
- 介護保険被保険者証の写し
- お薬情報（お薬手帳の写し等）
原本が必要な書類、コピーでよい書類があります。各書類の注意点は下の「記入例・チェックリスト」をご参照ください。
ダウンロードリンク
以下から最新の書式をダウンロードできます。印刷が難しい場合は郵送も承ります。必要部数や宛先は「提出方法と窓口」をご覧ください。
書類は黒ボールペンでご記入ください。診断書は主治医へご依頼ください（所定様式あり）。
記入例とポイント
- 入居申込書：ご本人情報は住民票記載どおりに。連絡先は日中つながる番号をご記入ください。
- 診断書：治療継続中の場合、医療機関から発行していただいきます。
- 同意書：入居決定後にお願いします。
- 緊急連絡票：入居決定後にお願いします（続柄を明記し、2名以上の連絡先を推奨します）。
消えるインクは不可。訂正は二重線＋訂正印でお願いします。
チェックリスト
- 各ページに署名・押印はありますか？
- 連絡先は最新ですか？日中連絡可能な番号ですか？
- 診断書の日付は3か月以内ですか？
- 介護保険証のコピーは有効期限内ですか？
- 訂正は二重線・訂正印で行いましたか？
提出前にもう一度だけ、記入漏れがないかご確認ください。ご不安な点は次の「不明点のご相談」へ。
提出方法と窓口
提出方法
・ご持参：受付 9:00–17:00（年末年始除く）
・郵送：〒011-0943 秋田県秋田市土崎港南2丁目4-40
・メール：shinwa05@ivy.ocn.ne.jp（PDF可）
お問い合わせ
電話：018-838-0636（9:00–17:00）
・ご持参：受付 9:00–17:00（年末年始除く）
・郵送：〒011-0943 秋田県秋田市土崎港南2丁目4-40
・メール：shinwa05@ivy.ocn.ne.jp（PDF可）
お問い合わせ
電話：018-838-0636（9:00–17:00）
個人情報の取扱い
当施設は、入居手続きに関して取得する個人情報を、利用目的の達成に必要な範囲で適切に利用・保管します。第三者への提供は、法令にもとづく場合やご本人・ご家族の同意がある場合を除き行いません。保管期間や閲覧権限を定め、紛失・漏えい防止に努めています。詳細はお問い合わせください。
不明点のご相談
書類の書き方や必要部数、医療機関への依頼方法など、ご不明点はお気軽にご相談ください。担当者がていねいにご案内します。
